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申请表
来源: 发布时间:2015-12-17 14:52:52
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编 号:                  

签发日期:         年  月  日

 

 

建设工程施工许可安全条件

审 查 书

 

    工程名称 

    建设单位 

    勘察单位 

    设计单位 

    监理单位 

    施工单位 

                         

                                                          内蒙古自治区建筑安全监督总站制 

填 写 说 明

    建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料:

    一、施工、监理单位中标通知书(审核原件、复印件留存);

    二、施工单位安全生产许可证(审核原件、复印件留存);

    三、工程概况(工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、

    层数、总高度等);

    四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书;

    五、建设工程施工合同(审核原件、复印件留存);

    六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划(复印件);

    七、施工现场平面布置图及临时设施方案;

    八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书(审核原件、复印件留存);

    九、专职安全管理人员施工单位委派书(审核原件、复印件留存);

    十、监理人员执业资格证(审核原件、复印件留存);

    十一、本表一式四份,建设单位、施工单位、监理单位、监

    督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。 


工程相关单位主要管理人员一览表

工程名称

 

工程造价

 

工程地址

 

建筑面积

 

结构/层数

 

建设单位

单位名称

 

法定代表人

 

联系电话

 

项目负责人

 

联系电话

 

勘察单位

单位名称

 

资质等级

 

项目负责人

 

执业资格

证号

 

联系电话

 

设计单位

单位名称

 

资质等级

 

项目负责人

 

执业资格

证号

 

联系电话

 

监理单位

单位名称

 

资质等级

 

法定代表人

 

联系电话

 

项目总监

 

执业资格

证号

 

联系电话

 

专业监理

执业资格

证号

专业监理

执业资格

证号

专业监理

执业资格

证号

 

 

 

 

 

 

单位名称

 

资质等级

 

安全生产

许可证号

 

有效期限

 

法定代表人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

企业安全

机构负责人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

项目负责人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

资格等级

 

联系电话

 

项目安全

负责人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

专职安全员

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

专职安全员

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

专职安全员

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

专职安全员

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

项目技术

负责人

 

职称证号

 

联系电话

 

施工员

 

岗位证号

 

联系电话

 

机械管理员

 

是否有公司任命书

 

联系电话

 

单位名称

 

资质等级

 

安全生产

许可证号

 

有效期限

 

承包项目

 

法定代表人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

企业安全

机构负责人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

项目负责人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

资格等级

 

联系电话

 

项目安全

负责人

 

安全考核

合格证号

 

有效期限

 

联系电话

 

项目技术

负责人

 

职称证号

 

联系电话

 

 

 

施工现场文明施工情况

名 称

设置情况

名 称

设置情况

名 称

设置情况

封闭围挡

 

两栏一报

 

淋浴室

 

大门、标志

 

场地硬化

 

娱乐室

 

门卫室

 

办公用房

 

医务室

 

五牌一图

 

工人宿舍

 

厕所

 

安全标志

 

食堂

 

垃圾站

 

车辆冲洗

 

茶炉室

 

节能采暖设施

 

施工现场主要设备机具配备计划

机具设备名称

数 量(台)

型号规格

备 注

自有设备

租赁设备

塔式起重机

 

 

 

 

 

 

 

 

人货两用施工

升降机

 

 

 

 

 

 

 

 

货用施工

升降机

 

 

 

 

 

 

 

 

高处作业吊篮

 

 

 

 

 

 

 

 

附着式

升降脚手架

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

施工现场特种作业人员持证上岗情况

工 种

姓 名

证书编号

发证机关

发证时间

年审情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

施工现场安全标准化施工条件是否具备:

(盖章)

项目负责人:

(签章) 年 月 日

施工现场安全标准化施工条件是否具备:

负责人: (单位公章)

年 月 日

 

施工现场安全标准化施工条件具备情况:

总监(签章): (单位公章)

年 月 日

 

施工现场原有地下设施资料提供情况:

(单位公章)

项目负责人:

年 月 日

 

审查人:

(单位公章)

科室负责人: 负责人: 年 月 日 

  

危险性较大的分部分项工程清单

项 目

危险性较大分部分项工程

是否论证

施工时间

备 注

土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩

土方开挖深度

m

 

 

 

周边环境及地下情况

 

 

 

基坑支护形式

 

 

 

地下水位

m

 

 

人工挖孔桩深度

m

 

 

模板工

程及支

撑体系

滑模、爬模、飞模等

 

 

 

 

模板

支撑

高度

m

 

 

跨度

m

 

 

荷载

KN/m2

 

 

荷载

KN/m

 

 

满堂支撑体系

单点集中荷载

KN

 

 

用于钢结构等安装工程

脚手架

工程

落地式脚手架高度

m

 

 

 

悬挑式脚手架高度

m

 

 

附着脚手架提升高度

m

 

 

吊篮作业安装高度

m

 

 

卸料平台安装形式

 

 

 

采用新(异)型脚手架

 

 

 

起重吊

装及安

拆工程

采用非常规起重设备及方法,起重吊装工程单件吊重

KN

 

 

设备厂家

 

采用起重机械设备的安装工程,起重量

KN

 

 

设备厂家

 

塔式起重机安装、拆卸

 

 

设备厂家

 

施工升降机安装、拆卸

 

 

设备厂家

 

项 目

危险性较大分部分项工程

是否论证

施工时间

备 注

其 他

建筑幕墙安装高度

m

 

 

 

钢结构安装跨度

m

 

 

网架结构安装跨度

m

 

 

预应力梁(板)跨度

m

 

 

地下暗挖、顶管工程

深度 m

 

 

长度 m

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

勘察单位确认意见

(公章)

项目负责人:                              年       月      日

设计单位确认意见

(公章)

项目负责人:                              年       月      日

监理单位确认意见

(公章)

项目总监(签章):                        年       月      日

施工总承包单位确认意见

(公章)

项目负责人(签章):         技术负责人:       年    月   日

建设单位确认意见

(公章)

 

 

项目负责人:                              年      月       日

 

 建设单位法定代表人安全生产承诺书

    本人作为 (单位名称)法定代表人,对本单位建设的 工程项目的安全生产负总责,依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作:

    1、确保所提供资料真实、准确、完整;

    2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位;不违法发包、肢解发包工程;

    3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划;

    4、不任意压缩合理工期和安全费用;

    5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求;

    6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作;

    7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

    特此承诺 

(单位公章)

承诺人: 年 月 日

  

建设单位项目负责人安全生产承诺书

    本人作为 (单位名称)建设的 工程项目负责人,依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作:

    1、组织召开安全生产协调工作会,做好各参建单位之间的安全生产协调工作;

    2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支付;

    3、严格履行建设方安全管理程序,按规定时限及时办理中止(终止)施工安全监督申请手续;

    4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材;

    5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改;落实监督部门下达的整改要求,并签署整改意见;

    6、核查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施费按计划使用;

    7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案专家论证会,专项方案根据论证报告修改完善后审核签字;

    8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评;

    9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

    特此承诺

(单位公章)

承诺人: 年 月 日

 

监理单位法定代表人安全生产承诺书

    本人作为 (单位名称)的法定代表人,对 工程项目的安全生产监理负总责,依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作:

    1、依据法律、法规、工程建设强制性标准,履行建设工程安全生产管理的监理职责;

    2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格项目总监及专业配套的监理人员;

    3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任;

    4、定期检查工程项目安全生产监理工作,发现问题及时督促整改;

    5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。

    特此承诺 

(单位公章)

承诺人: 年 月 日

 

 监理单位项目总监安全生产承诺书

    本人作为 (单位名称)监理的 工程项目总监,依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作:

    1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范;根据工程实际组织编制监理规划并报企业审批;审批监理实施细则;

    2、审批施工组织设计、安全专项施工方案、安全措施;参加超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会,并审批修改完善的专项方案,组织监理人员实施旁站监理;

    3、定期组织开展安全检查,落实各级安全检查要求;对监督部门下达的整改要求组织验收,并按规定及时上报整改结果;

    4、审查施工单位资质、安全生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗情况;

    5、落实起重机械安装(拆除)告知、使用登记制度的监理职责;

    6、督促施工单位落实安全文明施工、扬尘治理措施费;

    7、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评;

    8、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。

    特此承诺 

(单位公章)

承诺人: 年 月 日

 

 施工单位法定代表人安全生产承诺书

    本人作为 (单位名称)的法定代表人,对本单位承建的 工程项目的安全生产负总责,依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作:

    1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程;

    2、保证工程项目安全生产所需资金的投入;

    3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理;按规定配备专职安全管理人员;

    4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查,落实施工企业负责人现场带班检查制度;

    5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作;

    6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况;

    7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

    特此承诺 

 

(单位公章)

承诺人:               年     月     日

 

施工单位项目负责人安全生产承诺书

    本人作为 (单位名称)承建的 工程项目负责人,依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作:

    1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,根据工程特点制定安全施工措施,及时、如实报告生产安全事故;

    2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工,按规定需论证而未经论证的不组织施工;严格按方案实施; 

    3、认真组织开展安全隐患排查,及时消除安全隐患;落实安全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改要求,做好整改、复查、回复工作;

    4、按规定为作业人员配备安全防护用品,确保采购、租赁的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准,并组织进场前查验;需复试的应按规定抽样复试;

    5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度,危险性较大分部分项工程施工期间必须在岗;

    6、确保进入施工现场的从业人员全部进行安全教育;保证施工现场特种作业人员持证上岗;

    7、严格执行《建筑起重机械安全监督管理规定》;

    8、落实工程项目安全生产标准化实施及自评工作;

    9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

    特此承诺 

 

(单位公章)

承诺人:                                年      月      日

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